|
漫談ADHD過動症
|
漫談ADHD過動症
漫談ADHD
前臺安醫院小兒復健科主任 陳達德
正常的發展階段
兩歲的自信
--- 動作控制的成熟、自我概念的建立 ---
三歲的互動
--- 社會化的發展、互動頻率的增加 ---
四歲的發展
--- 前庭刺激的追求、整合性技能的發展 ---
何謂過動症？
History歷史
最早的描述: Dr George Still, 1902
1917~1918美國腦炎流行造成許多孩童有注意力障礙、過動以及衝動等後遺症，而這些腦炎侵害受損區與ADHD大腦受損區相當，重新引發討論並成為最被積極研究的發展失調問題
1950年代研究聚焦於過動表徵，故使用運動機能亢進衝動失調(hyperkinetic-impulse disorder)一詞
1960年代，細微腦功能障礙(minimal brain dysfunction)一詞普遍使用
六零年代後，歐洲以世界衛生組織之ICD分類方式僅界定運動機能亢進失調(hyperkinetic disorder)一詞；而美國則採取DSM分類方式，並在Virginia Douglas的影響下，聚焦於注意力為此症狀的核心，並有了注意力缺損失調(attention deficit disorder, ADD∼+/-H)一詞
八零年代開始使用ADHD以及ADD兩名詞
1994整合名詞為AD/HD或ADHD並包含inattentive, hyperactive-impulsive與combined三亞型
之後十年歐洲對於該診斷的態度漸與美國系統接近靠攏
過動症簡介
ADHD consists of developmental deficiencies in the regulation and
maintenance of behavior by rules and consequences.
--- 藉由規則性與結果性來調節與維持行為的能力有發展上的缺陷。
These deficiencies give rise to problems with inhibiting, initiating, or sustaining responses to tasks or stimuli, and adhering to rules or instructions, particularly in situations where consequences for such behavior are delayed, weak, or nonexistent.
--- 對於活動刺激上的抑制、啟動與維持反應的問題﹐或者是遵守規則或指示能力上的問題﹐尤其是當外在情況對於此行為的結果有延遲、減弱、或甚至不存在的情形下而特別明顯。
The deficiencies are evident in early childhood and are probably chronic in nature. Although they may improve with neurological maturation, the deficits persist in comparison to same-age normal children, whose performance in these areas also improves with development.-------Russell A. Barkley(1990)
--- 在童年早期時明顯並很可能在本質上是屬於長期慢性的。雖然它們會隨著神經的成熟而改善﹐但相較於同年紀且在相同領域表現亦隨著發展而進步的正常小孩來說﹐這些缺失仍然持續著。
過動症的主要特徵
粗心Inattention
- 漂浮不定的注意力，對於一個主題常在別人認為完成認知行為(cognition work)之前便結束離開。
衝動Impulsive
- 在高度驅動力(high drive)下無法有效達成抑制，急躁的需求使得延遲性的滿足無法成立並且不會事前思考，只要求現在立即的滿足，故其有”now child”之稱。
過動Hyperactivity
- 不安、慌張、或被猛烈驅動的不必要干擾行為。
Types of ADHD過動症種類
Features of ADHD
Major Charateristic Features
Poor concentration
Impulsivity
Excessive movement
Learning difficulties
Defiance
Low self esteem
Social clumsiness
Emotional disorders
附屬特徵一
注意力短暫(Short attention):在正式工作中(formal task)一次無法維持超過數秒鐘的記憶，注意力在環境中不斷地從一處飄移到另一處，使得思考模式(thought pattern)太過鬆散及無組織
容易分心(Easily distracted):無法有效抑制或忽視不必要的刺激，注意力常會因為周圍環境微小改變而完全轉移，例如聲音、震動、甚至是溫度
聽覺貧弱(Poor listening):無法將聽覺維持停留在同一個聲源軌道(track)而上下飄移浮動，對於整句話常只接收片段(約30%,Jordan 1991)
表現不一致(inconsistency):由於注意力機制(attention mechanism)較弱亦容易疲憊，一早的表現通常遠優於較晚的表現且差異遠大於一般孩童(typical development)，臨床觀察上會有明顯的表現不一致現象
代償性吵鬧(Compensatory noisiness):過動衝動型孩童行為表現上常有吵鬧傾向，研究上發現專注表現越好的ADHD會有較吵鬧的傾向，可能機制是藉由持續的吵鬧與自我對話來幫助阻絕外界吸引干擾來藉此專注於作業表現上(task performance)
附屬特徵二
行為抑制機制(Behavioral inhibition mechanism, BIS)失調:額葉大腦機制，居中協調大腦的刺激與反應，使個體能在動作前先停下思考.簡單來說，無法謀定後動(stop & think)
試誤學習(Trial and error):無法謀定而後動，知識與經驗的角色故無法在每次行為上有效發揮，常在重複的失敗中緩慢學習教訓
有勇無謀(Foolhardy):由於缺乏慎思，故常有冒險行為(risk-taking acts)，且容易受微小念頭或同儕稍微激勵便衝動行事.臨床上常因此後同儕設計或欺負.
意外傾向(Accident-prone):衝動型孩童常會有骨折、中毒與燒傷等意外發生.
強迫破壞性(Compulsive destruction):難以控制行為故對事物反應粗暴，對於自己喜愛的或父母的物品以及他人的物品一律加以破壞.
延遲性回饋(Delayed gratification)缺乏:對於延遲性的回饋難以接受，無法等待，條件式的獎勵性動機缺乏，僅專注於眼前的滿足而難以設定於遠程長期的目標
附屬特徵三
混亂干擾性(Disruptiveness):無法融入環境，也無法認知一般禮儀，想到什麼便做什麼，完全不會顧慮到他人的權益或禮節.無法排隊、難以等待、更不會曲忍，任何團體活動都會被他急躁自動的自我滿足行為所干擾破壞
體能氾濫(Body energy overflow):從來沒有完全的休息，動作訊息總是不斷氾濫地驅動肌肉持續工作，使得身體總是在某種動作狀態，即使是沒有必要甚至具干擾性的小動作，這常是當事人所不注意到、意識之外的
過度活躍(Overactivity):從單純焦躁不安的感覺(restlessness)，到坐立不安(fidgets)，甚至跑跳攀爬(runners & climbers)
抽慉(Tics):突然短暫、重複且不自主的動作或發聲，諸如眨眼、聳鼻、眼嘴歪斜作鬼臉、聳肩、甩手、發出清喉嚨、或鼻子出氣的聲音、或莫名其妙的出一些怪音或短句片語(coprolalia, palalalia, echolalia)
組織能力差(Poor organization):無法有效地組織，對於環境的一切無法集合來作組織，其房間及周圍總是凌亂而不自知且無法認知凌亂的意義.事實上除非是外來強加的、否則ADHD的小孩是沒有組織的概念
附屬特徵四
學習障礙(Learning difficulties):語言相關(language-based)學科影響最常見.書寫表達較為困難(written expression).聽覺學習比視覺學習差.
失讀症(Dyslexia):遺傳性失調，對於學習閱讀上有干擾與困難.常伴隨於注意力不良型ADHD孩童身上
違逆表現(Defiance):前葉功能障礙造成自我抑制(self-inhibition)功能不良，對於遵守常規與規範的機制發展遲緩.幾乎1/4 ADHD孩童有相關問題，常見有主動違逆(Active defiance)、爭論(argumentativeness)、突發脾氣(temper outbursts)、故意惱人與挑釁(deliberately annoying and provoking)、敏感易怒(touchniess)、忿恨(resentfulness)、惡意行為與報復(spitefulness and vindictiveness)、粗話咒罵(swearing)等等
低自尊(Low self-esteem):前葉功能障礙影響邊緣系統(limbic system)表現.自我評價機制(self-appraisal)不良使得失敗或成就歸因錯誤，造成低自尊表現，甚至衍生出憂鬱傾向
社交拙劣(Social Clumsiness):社會認知(social cognition)功能不良造成不適當的社會行為與相關學習遲緩，常見有社交理解障礙(social blind)、自我中心(egocentricity)、缺乏自制(lack of inhibition)、不滿足(insatiability)、缺乏責任感(lack of responsiveness)、多話(over-talkativeness)、綜合語言技巧不良(poor metalinguistic skills)、臉部表情理解障礙(difficulties reading facial expression)等等
附屬特徵五
對批評過度反應(Overreaction to criticism):無法了解批評的意義，對於批評只會在乎字面的意義以及聲音的語調.其缺乏自我批評的能力，再加上常對於未來事情抱持著不合乎實際卻又信心滿滿的期望，因此一旦犯錯而遭到批評時，便會全然地進入防衛機制而過度反應，此情形常會在以後轉變成偏值態度(paranoid attitude)
易於責怪他人(Blame of others):由於無法接收事情整體而只能處理沒有組織的片段事件，因此對於正常的因果鏈無法了解，而也因為如此許多日常生活事件常會歸咎於他人，或是不合理、缺乏邏輯性地歸因錯誤
情緒氾濫(Emotional overflow):由於無法控制情緒浪潮，故常有孩子氣的幼稚表現而顯得不成熟、不安、干擾、苛求、以及不合作，因此會造成不適應環境的嚴重問題
不易滿足(Insatiability):渴望永遠不會得到滿足，”足夠”兩字永遠無法達到，不論是物質的需求或是非物質的關愛，對於其所偏好的永遠嫌不夠
長期假裝(Chronic Make-believe):藉由玩偶玩具等來假裝擬人行為，藉此來宣洩內心情緒、壓力、不滿或現實環境所不允許的幻想並藉此逃避可能受到的責難或處罰.但常會變得深度習慣於這種假裝行為而漸漸喪失意識現實與幻想的界限，長期的假裝行為會使其接近健康與精神病態思考的邊際而容易進入強烈的精神官能境界(neurotic state)
Co-morbidity with ADHD
Tic disorder抽慉
Dyslexia識字困難
Oppositional disorder反抗症
Conduct disorder行為問題失調
Asperger syndrome亞斯柏格症候群
Depression憂鬱症
Anxiety disorder焦慮症
Obsessive compulsive disorder強迫症
Bipolar disorder躁鬱症
Comorbidity of ADHD共病性
The Cause of ADHD的原因
Executive function deficit
高階心智管理功能缺損:大腦整體處理功能障礙
Frontal lobe under-activity
額葉功能活動過低:額葉相關功能障礙
Neurotransmitter depletion
神經傳導激素缺乏:大腦化學物質影響
Gene defects
基因缺陷:大腦結構性功能缺損
Non-genetic factors
其他非基因因子
Executive function deficit 高階心智管理功能缺損
大腦諸多複雜功能與處理過程可依其性質與重要性以階層系統(hierarchical system)分層處理
最高階的心智管理功能負責控制低階心智衝動(drive)與認知活動順序(sequencing)等功能
心智管理功能有兩大特色:內在性(intrinsic)與成熟性(maturational)
Executive Control 高階心智管理控制
Executive Functions of the Brain
Sustained attention
Reflection
Temporary immobilization
Self-organization
Self-regulation
Self-appraisal
Social cognition
Compliance
Working memory
Co-ordination of movement
Stages of Skill Acquisition 技巧獲取階段 incompetence 無能力 Inconsistency 不一致 competence 勝任
Executive Functions with Corresponding Features of ADHD
Frontal lobe under-activity 額葉功能活動過低
額葉功能為高階心智控制功能的所在，亦為大腦最高功能的區域，佔人類大腦的30%
額葉與整體大腦有著複雜的連結，扮演中介溝通協調角色，相當於大腦的指揮所
ADHD最容易受影響的路徑為額葉與紋狀體的連結(fronto-striatal connection)，此兩結構關係密切常統稱泛額葉(greater frontal lobes)
此區的神經傳導激素主要為多巴胺(dopamine)與正腎上腺素(norepinephrine)
Mesocortical projection主要的功能是提供誘因性動機(incentive motivation)並產生延遲性回饋功能
此區亦包含快樂中樞(pleasure center)
Striatum and Frontal Lobe 紋狀體與大腦前葉
Excess Theta Wave in ADHD
Substance Abuse in ADHD
Neurotransmitter depletion 神經傳導激素缺乏
大腦由接近1000億個神經細胞所組成，每個細胞各自又連結超過1000個其他腦細胞，神經訊息除了以低伏特電流傳導以外，神經元交界的突觸(synapse)則以神經傳導激素來傳遞訊息(neurotransmitter)
神經傳導激素的複雜傳遞進程包括有:製造、釋放、回收以及受體結合等複雜步驟，整體稱為神經傳導物質的新陳代謝(metabolism)
ADHD主要是多巴胺或/及正腎上腺素在神經突觸的新陳代謝機制障礙所造成
Synapse 突觸連結
Cognitive Event-Related Potential in Normal Children
Cognitive Event-Related Potentials in ADHD
Gene defects 基因缺陷
神經傳導激素的新陳代謝機制受到多巴胺基(dopamine genes)因以及正腎上腺激素(norepinephrine genes)基因的影響
1990年代開始與ADHD相關的基因(ADHD genes)陸續被發現
因為複雜的神經傳導激素新陳代謝機制有者多元與強大的代償功能，少數的ADHD基因並無法致病
ADHD基因廣泛存在一般人身上，一般來說，這些基因的存要有利於人類的生存與發展
唯有在眾多ADHD基因的加成效果(additive effect)下才可能造成整體神經傳導激素新陳代謝機制的崩解，也才可能產生ADHD表徵
男性較容易受到影響
Neurotransmitter Mechanism
Comorbidity of Gene基因共病性
Examples of ADHD Genes 基因範例
Action of Medication used in ADHD
Non-Genetic Factors 其他非基因因子
額葉受損: 頭部外傷、腦出血(早產兒)、鉛中毒(三歲前)、腦部感染(腦膜炎或腦炎)、腦腫瘤、白血病(放射療法)、水腦、神經纖維瘤等等
基因活躍機率提升:出生體重過低、懷孕時期吸菸、懷孕時期酒精濫用等等
Treatment of ADHD的治療
用藥(Medication)
早期療育治療刺激(Early intervention)
認知心智活動(Cognition related activities)
荷爾蒙治療(Hormone therapy)
家庭與社區教育(Education)
Prognosis of ADHD預後分析
|
|
|
|
|
|
|
